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国民健康保険(国保)の給付について

印刷用ページを表示する更新日:2017年10月17日更新 <外部リンク>

国民健康保険(国保)では、次のような給付を受けることができます。
ただし、国民健康保険税に滞納がある場合は、法律に基づき、給付の一部または全部が差し止められる場合がありますのでご注意ください。
国民健康保険税(国保税)を納め忘れていませんか?

療養の給付

病気やケガ・歯の治療を受けるとき、医療機関に保険証を提示し、診察、薬剤、処置、入院などの医療を受けることができます。
この場合、次の一部負担金を支払います。70~74歳の方は、国保から交付される高齢受給者証を保険証と一緒に提示することで高齢受給者証に記載してある負担割合で、医療を受けることができます。

一般被保険者

入院・通院3割

退職被保険者

本人、被扶養者入院・通院 3割

未就学児

入院・通院2割

70~74歳の方

70~74歳の被保険者の方へ

療養費

次のようなときは、いったん全額自己負担した後、世帯主の申請により保険適用の範囲内で国保の給付分が払い戻されます。
いずれの手続きにも、療養を受けた方の保険証、世帯主の印鑑、世帯主名義の預金通帳が必要となります。
なお、療養を受けその費用を支払ってから2年を過ぎると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

 こんなとき申請する際に必要なもの
1医師の指示で治療用装具(コルセット、9歳未満の小児弱視等治療用メガネ、弾性着衣など)をつくったとき医師の証明書(診断書、作成指示書など)、領収書
2旅行中の急な傷病などやむを得ない理由で、保険証を提示出来ずに自費で医療機関を受診したとき医療機関で発行された診療内容明細書(またはレセプトの写し)、領収書
3

小山市国保の加入期間に、誤って資格喪失した別の健康保険の保険証を使ってしまい、その医療費を健康保険に返還したとき

健康保険から発行された診療報酬明細書(レセプト)の写し、返還金の領収書

※脚注 健康保険に返還してから2年以内であっても、医療機関を受診してから2年を経過すると時効により小山市国保に請求が出来なくなりますのでご注意ください。

4

医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき

医師の同意書、施術証明書、領収書
5骨折・ねんざなどのケガをした際に、国保を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき施術証明書、領収書
6海外旅行中などに急な傷病でやむを得ず自費で現地の病院を受診した場合(海外療養費)医療機関で発行された診療内容明細書(Form A)、領収明細書(Form B)、診療内容明細書と領収明細書の日本語訳、領収書、受診者のパスポート、調査に関する同意書
7医師の指示で治療のため造血幹細胞(骨髄液など)を搬送し、その費用を支払った場合医師の証明書、領収書、搬送費用の明細書
8医師の指示で治療のため親族以外から生血を輸血し、その費用を支払った場合医師の証明書、領収書

整骨院や接骨院で柔道整復の施術を受けられる方へ
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けられる方へ
海外旅行中に急な傷病で医療機関を受診した場合は…(海外療養費の申請)

高額療養費

同じ人が同じ月内に、同一の医療機関(入院・外来・歯科は別計算)に支払った医療費の自己負担分が高額になったときに、自己負担の限度額を超えた分が、世帯主の申請により後から支給される制度です。

※注意点 1

保険適用外の医療費や差額室料・食事代・おむつ代等は該当しません。

※注意点 2

高額療養費支給申請のお知らせが届いてから2年が過ぎると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの

世帯主の印鑑、保険証、医療機関の領収書、世帯主名義の預金通帳、申請案内のはがき
※脚注小山市の国民健康保険では診療をうけた月の3ヶ月後以降に該当する方に通知しています。
自己負担限度額(70歳未満)について平成27年1月診療分から変更になります。

平成27年1月以降の自己負担限度額(70歳未満)
区分3回目までの自己負担限度額4回目以降(※1)

所得等(※2)901万円超

252,600円+(医療費が842,000円を超えた場合、超えた分の1%を加算)140,100円
所得等600万円~901万円以下167,400円+(医療費が558,000円を超えた場合、超えた分の1%を加算)93,000円
所得等210万円~600万円以下

80,100円+(医療費が267,000円を超えた場合、超えた分の1%を加算)

44,400円
所得等210万円以下57,600円44,400円
市民税非課税世帯35,400円24,600円

(※1) 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は4回目から「多数回」該当となり、上限金額が下がります。
(※2) 所得等=総所得金額等-基礎控除(33万円)
未申告者が世帯にいる場合区分アとなります。

70~74歳までの方の自己負担限度額は、平成29年8月から変わります。

平成29年7月まで

自己負担限度額(70~74歳)
区分外来(個人ごとに計算)外来+入院(世帯ごとに計算)
現役並み所得者44,400円80,100円+(医療費-267,000円)×1%
【 多数回 44,400円 (※3) 】
一般12,000円44,400円
低所得2 (※2)8,000円24,600円
低所得1 (※1)15,000円

(※1) 世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税かつ各所得が0円の方。(年金の所得は控除額を80万円として計算)
(※2) 世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税で、※1以外の方
(※3) 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

平成29年8月から

自己負担限度額(70~74歳)
区分外来(個人ごとに計算)外来+入院(世帯ごとに計算)
現役並み所得者57,600円80,100円+(医療費-267,000円)×1%
【 多数回 44,400円 (※3) 】
一般14,000円
(年間上限14万4,000円)

57,600円
【 多数回 44,400円 (※3) 】

低所得2 (※1)8,000円24,600円
低所得1 (※2)15,000円

(※1) 世帯及び国保加入者全員が住民税非課税かつ各所得が0円の方。(年金の所得は控除額を80万円として計算)
(※2) 世帯及び国保加入者全員が住民税非課税で、※1以外の方
(※3) 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

限度額適用認定証の申請

入院や外来で治療したときは、「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、保険適用の医療費の窓口支払いが、上記の高額療養費の自己負担限度額までとなります。
認定証の交付には、申請が必要です。
なお、申請した月の1日(申請した月に国保に加入した場合は、国保の資格取得日)から適用となります。

対象者

70歳未満

国民健康保険税に未納がない世帯の方
なお、所得の申告をしていない方のいる世帯の方については、上位所得者(区分ア)とみなします。

70~74歳

世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の方(住民税課税世帯の方は、高齢受給者証を医療機関に提示すれば支払いが自己負担限度額までになるため、申請は不要です。)

申請に必要なもの

世帯主の印鑑、保険証、世帯主及び該当者の個人番号(マイナンバー)のわかるもの、窓口にお越しになる方の本人確認書類(運転免許証など)

標準負担額減額認定証の申請

入院したときの食事代は、一食あたり360円(※1)を自己負担しますが、住民税非課税世帯の方は医療機関の窓口に標準負担額減額認定証を提示することにより食事代の自己負担額が下記のとおり軽減されます。
認定証の交付には、事前に国保年金課への申請が必要です。(申請をしないと、食事代は減額されません。)
なお、申請した月の1日(申請した月に国保に加入した場合は、国保の資格取得日)から適用となります。

(※1)平成30年4月から一食あたり460円

対象者

世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の方

申請に必要なもの

世帯主の印鑑、保険証、世帯主及び該当者の個人番号(マイナンバー)のわかるもの、窓口にお越しになる方の本人確認書類(運転免許証など)

食事代の自己負担額(標準負担額)
1一般(2、3以外の方)360円(※1)
2住民税非課税世帯
(3に該当する方を除く)
90日以内の入院210円
91日以上の入院160円
32のうち、所得が一定基準に満たない70~74歳の方
(限度額区分:低所得1の方)
100円

  (※1)平成30年4月から460円

長期該当の申請

標準負担額減額認定証の交付を受けてからの入院日数が1年間で91日以上(長期該当)になったときは、申請すると翌月から食事代の自己負担額が更に軽減されます。
該当になる場合は、過去1年間の入院日数が分かるもの(領収書など)、標準負担額減額認定証、世帯主の方の印鑑をご用意の上、ご申請ください。(上記表の3の方は、長期該当の申請は不要です。)

高額介護合算療養費

国民健康保険の高額療養費の算定対象世帯において、介護保険受給者がいる場合には、1年間の医療と介護の自己負担額を合算して、一定の基準額を超える自己負担額については、高額介護合算療養費として支給するというものです。
なお、この高額介護合算療養費については、世帯主からの申請に基づいて支給することとしています。

※注意点

超えた金額が501円以上の場合に限ります。
70歳未満の方の基準額

所得区分限度額
所得等 901万円超212万円
所得等600万円~901万円以下141万円
所得等210万円~600万円以下67万円
所得等210万円以下60万円
市民税非課税世帯34万円

70歳から74歳の方の基準額

所得区分限度額
現役並み所得者67万円
一般56万円
低所得231万円

低所得1

19万円

厚生労働大臣の指定する特定疾病

人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子障害(血友病)、血液製剤投与を原因とする後天性免疫不全症候群の人は、1つの医療機関で、1ヶ月間に1万円(人工透析が必要な上位所得者は2万円)までの負担ですむ、「特定疾病療養受療証」の交付を受けられます。
なお、申請した月の1日(申請した月に国保に加入した場合は、国保の資格取得日)から適用となります。

※注意点

慢性腎不全で同じ世帯に所得未申告の方がいる場合は、一時的に上位所得者(2万円負担)としての扱いになります。(申告後に正式な負担判定を行います。)

申請に必要なもの

保険証、世帯主の印鑑、医師の証明書(申請書の医師の意見欄に記入・押印してある場合は省略可)、世帯主及び該当者の個人番号(マイナンバー)のわかるもの、窓口にお越しなる方の本人確認書類(運転免許証など)

出産育児一時金

被保険者の出産に対し、1児につき、42万円(産科医療補償制度未加入の出産は40万4千円)が給付されます。 (妊娠85日以上の死産・流産を含みます。)
なお、出産してから2年で時効となり、申請ができなくなりますので、ご注意ください。

※注意点

出産日以前6ヶ月以内に社会保険を離脱した方(ただし、社会保険本人として1年以上継続して加入していた場合に限ります。)は、以前に加入していた健康保険から出産育児一時金が給付されますので、国民健康保険からは給付されません。

出産育児一時金の医療機関等への直接支払い制度について

かかった出産費用に出産育児一時金を直接充てることができるよう、健康保険から医療機関へ直接支払う制度に変わりました。原則42万円の範囲内でまとまった費用を事前に用意しなくてもよくなります。

※注意点 1

直接病院などに出産育児一時金が支払われることを望まない方は、出産後に小山市国保に請求することも可能です。ただし、出産費用は退院時に病院などにいったんご自身で全額お支払いいただくことになります。

※注意点 2

出産費用が42万円を超える場合は、その差額分を退院時に病院などにお支払いください。また、42万円未満の場合は、その差額分を小山市国保に請求することができます。

出産育児一時金の差額請求に必要なもの

世帯主の印鑑、保険証、世帯主名義の預金通帳、「出産育児一時金直接支払に関する合意文書」及び「明細書(領収書)」の写し(いずれも医療機関が発行したもの)

葬祭費

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に対して5万円の葬祭費が給付されます。
なお、葬祭を行ってから2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

※注意点

下記に該当する場合には、亡くなったときに国民健康保険に加入していても、以前に加入していた健康保険から埋葬料が支給されます。詳しい手続き等については、以前に加入していた健康保険にお尋ねください。

  1. 死亡前3ヶ月以内に以前加入していた健康保険に、被保険者本人として加入していた場合
  2. 死亡時または死亡3ヶ月以内に、以前加入していた健康保険から、継続給付を受けていた場合

申請に必要なもの

葬主の印鑑、葬主の氏名が確認できるもの(葬儀費用の領収書、会葬礼状、埋火葬許可証など)の写し、葬主名義の預金通帳

移送費

病気やケガで移動が困難な被保険者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり医療機関に移送されたとき、下記の支給要件いずれにも該当すると小山市国保が認めた場合は申請により移送費が支給されます。 (移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲内での実費となります)
なお、移送費用を支払って2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

支給要件

  1. 移送の目的である療養が、保険診察として適切であること。
  2. 患者が、療養の原因である病気やけがにより移動が著しく困難であること。
  3. 緊急・その他、やむを得ないこと

申請に必要なもの

世帯主の印鑑、医師の証明書、移送費用の領収書、移送費用の明細書、世帯主名義の預金通帳

※注意点 1

緊急性の認められない通院・転院や、自己都合での転院などは対象外です。

※注意点 2

該当になると思われる場合は、申請前に国保年金課までご相談ください。

医療費の適正化にご協力ください!

国民健康保険(国保)から医療機関等に支払われる医療費は年々増加傾向にありますが、その医療費は皆さまが納付した国民健康保険税や国や県からの補助金等でまかなわれています。
国保を健全に運営し、これからも皆さまが安心して医療を受けられるよう、医療費の適正化にご理解とご協力をお願いします。
医療費の適正化にご協力ください!

こんなときは国保が使えません!

交通事故やケンカなど自分以外の第三者の行為が原因の傷病や、労災保険が適用になる仕事や通勤途中の傷病、ご自身の不法行為や故意による傷病については、原則として国保の給付対象外となります。
ただし、交通事故などの第三者行為による傷病については、世帯主が届出を行い、小山市国保が認めた場合は、国保を使って治療を受けることが出来ます。その場合は国保でいったん治療費を立替え、後日国保がご本人に代わって加害者や加害者側の損害保険会社などにその治療費を請求します。
交通事故などで国保を使う場合は必ず届出をしてください!(第三者行為による被害届)