障がい福祉サービス（自立支援給付）申請書について

障がい福祉サービス（自立支援給付）申請書について

障害者総合支援法に基づく福祉サービスを受けるための申請書様式を掲載します。

サービスの種類

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、地域移行支援、地域定着支援、就労定着支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型、就労継続支援B型、共同生活援助（グループホーム）

利用条件

各種障害者手帳・自立支援医療費（精神通院）受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証を所持している方など。

申請するサービスによって異なる場合がありますので、詳細は担当部署までお問い合わせください。

申請書の様式（標準様式）

※入所系のサービスなど、申請するサービスの種類によっては、下記以外に書類が必要な場合があります。

今までにサービスを利用したことがなく、新規に申請される方

申請書類は以下のとおり。

1. サービス支給申請書 [Wordファイル／36KB]/サービス支給申請書 [PDFファイル／477KB]
2. 世帯状況・収入/同意書 [Wordファイル／24KB]/世帯状況・収入/同意書 [PDFファイル／396KB]
3. 計画相談支援支給申請書（両面） [Wordファイル／35KB]/計画相談支援支給申請書 [PDFファイル／126KB]
4. 支援台帳（サービス利用） [Excelファイル／62KB]/支援台帳（サービス利用） [PDFファイル／255KB]
5. モニタリング同意書 [Wordファイル／31KB]/モニタリング同意書 [PDFファイル／122KB]

※サービスの利用にあたっては、(1)市役所からの訪問調査と(2)相談支援事業所との契約及び面談、の両方が必要となるため、申請から利用まで標準で3か月程度かかります。

今までサービスを利用しており、更新される方

有効期限のおよそ3か月前に、申請書類を郵送でお送りします。

申請書類は以下のとおり。

1. サービス支給申請書 [Wordファイル／36KB]/サービス支給申請書 [PDFファイル／477KB]
2. 世帯状況・収入/同意書 [Wordファイル／24KB]/世帯状況・収入/同意書 [PDFファイル／396KB]
3. 計画相談支援支給申請書（両面） [Wordファイル／35KB]/計画相談支援支給申請書 [PDFファイル／126KB]
4. サービス受給者証
5. モニタリング同意書 [Wordファイル／31KB]/モニタリング同意書 [PDFファイル／122KB]

現在利用しているサービスの支給量を変更したい方

サービス支給変更申請書 [Wordファイル／27KB]/サービス支給変更申請書 [PDFファイル／444KB]

※必ずご自身の契約している相談支援事業所と相談してください。変更には、相談支援事業所が作成するサービス等利用計画の変更が必要です。

受給者証の記載変更（氏名・住所）／再交付

申請内容変更届出書 [Wordファイル／33KB]/申請内容変更届出書 [PDFファイル／135KB]

受給者証再交付申請書 [Wordファイル／36KB]/受給者証再交付申請書 [PDFファイル／136KB]

事業所に上限額管理を依頼したい方

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [Excelファイル／18KB]/利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [PDFファイル／130KB]

※利用者記載部分と、事業所記載部分があります。

関連項目

小山市障がい児者基幹相談支援センターについて

児童発達支援・放課後等デイサービスの申請書について

移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービスの申請について

小山市障がい者福祉ガイド

事業所一覧などは「小山市障がい者福祉ガイド」に掲載しております。最新の情報については、担当部署に直接お問い合わせください。