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介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書が届きましたら・・・

印刷用ページを表示する更新日:2021年6月17日更新 <外部リンク>

高額介護サービス費とは?

介護サービスを利用する場合にお支払いいただく利用者負担(1割、2割または3割)には、月々の負担の上限が設定されています。1ヵ月に支払った利用者の負担の合計がある一定の上限を超えたときは、小山市に申請することで超えた分が払い戻されます。
該当する方には、小山市から介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書が届きますので、必要事項を記入して提出してください。
また月々の負担の上限は所得等の状況(下表参照)によって異なります。

令和3年8月利用分からの負担上限額

利用者負担段階区分 上限額
課税所得690万円(年収約1,160万円)以上の方 140,100円(世帯)
課税所得380万円(年収約770万円)~課税所得690万円(年収約1,160万円)未満の方 93,000円(世帯)
住民税課税~課税所得380万円(年収約770万円)未満の方 44,400円(世帯)
住民税非課税世帯の方 24,600円(世帯)

住民税非課税世帯で、合計所得金額及び課税年金収入額の合計が80万円以下の方

住民税非課税世帯で、老齢福祉年金を受給している方

24,600円(世帯)

15,000円(個人)

生活保護を受給している方等 15,000円(個人)

 

提出書類

  1. 高額介護(予防)サービス費支給申請書
  2. 高額介護(予防)サービス費の受領に関する委任状(※1)
  3. 支給申請に係る委任状(※2)
  4. 個人番号の確認に係る同意書(※3)

(※1)本人以外の口座に振込みを希望する場合や、支給決定通知書等の送付先を本人以外の住所に

         設定する場合に必要となります。

(※2)個人番号の提供、支給申請手続きを本人以外の方が行う場合に必要となります。

(※3)個人番号の確認ができる書類を提出することが困難な場合に必要となります。

 

マイナンバー制度に関する提出書類

  1. 身元の確認ができる書類
  2. 番号確認ができる書類
  3. 代理権の確認ができる書類

※マイナンバー制度に関する内容や提出書類は下記のリンクを参照してください。また提出書類の詳しい内容については申請書に同封されている通知にも記載しております。
介護保険でのマイナンバーの利用が始まります!

 

ご本人がお亡くなりになった際には…

ご本人が逝去された場合でも、高額介護サービス費は該当月まで引き続き支給されます。

その際には、相続代表人へ支給をするための誓約書が必要となります。

受給されていた方がお亡くなりになった場合には、高齢生きがい課(22-9541)へご連絡ください。