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水道の各種届出書様式一覧

印刷用ページを表示する更新日:2022年4月1日更新 <外部リンク>

給水装置所有者変更届(様式が変更されました 令和4年4月1日)

不動産の売買に伴う給水装置所有者の変更の際に提出ください。

(郵送で送付される場合は、対象箇所の位置図を添付ください。)

給水装置所有者変更届 [PDFファイル/51KB]

給水装置所有者変更届(記入例) [PDFファイル/86KB]

提出者と新所有者が異なる場合、「給水装置の所有者変更」に関する手続きが委任されたことがわかる委任状をご提出いただきます。

 

また、委任状について様式は定めませんが

(1)委任した日付

(2)受任者(委任された方=提出者)の住所

(3)受任者の記名

(4)受任者の電話番号

(5)上記受任者に「給水装置の所有者変更の件を委任」した旨がわかる文章 

(6)委任した本人(委任者=新所有者)の住所

(7)委任した本人の署名捺印(企業の場合は記名+押印でも可)

(8)委任した本人の電話番号

 

上記を記入し、ご提出ください。

なお、新所有者から給水装置工事を委任された小山市指定給水装置工事事業者については、

給水装置工事申込書にて委任されているため、

給水装置工事に伴う給水装置所有者変更届に別途委任状は必要ありません。

※署名とは…本人が自筆(自ら書き記す)すること

※記名とは…自筆以外の方法で記入すること

 

一例_委任状 [PDFファイル/255KB]

一例_委任状 [Wordファイル/13KB]

 

記入終わりましたら上下水道お客様センターへご提出もしくは、下記宛先までお送りください。

〒323-8686

小山市中央町1丁目1番1号

小山市水道事業 上下水道施設課 水道施設係 宛

ご質問は、上下水道お客様センターにご連絡ください。

上下水道お客様センター Tel0285-23-0368

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

指定給水装置工事事業者の指定事項に変更があった場合に変更日の30日以内に提出してください。

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

給水装置工事主任技術者を新たに選任する場合・解任する場合は14日以内に提出してください。

指定給水装置工事事業者【廃止・休止・再開】届出書

指定給水装置工事事業者の指定を廃止・休止・再開する場合に提出してください。

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