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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

印刷用ページを表示する更新日:2021年4月1日更新 <外部リンク>

居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まりましたら、速やかに届出書を提出してください。
事業所を変更するときは変更年月日を記入の上、必ず届け出てください。
届出の無い場合、サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型居宅介護 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

受付窓口

保健福祉部高齢生きがい課

郵送申請の可否

郵送でも受付をしております。
郵送の際は、連絡先の欄に記入漏れが無いようにしてください。
※記入漏れがありますと、届出を受理できない場合がございます。

注意事項

  1. 受付日は必ず記入してください。変更の場合は、変更年月日も必ず記入してください。
  2. 無資格者については届出の必要はございません。

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