短期入所超過利用の申出について

短期入所の 「 30日超過利用 」 および 「 認定有効期間のおおむね半数を超える利用 」 を行うときに、こちらの申出書を高齢生きがい課まで提出してください。

申出書ダウンロード

令和4年4月1日から押印不要となります。
申出書様式を更新しましたので、下記のファイルをダウンロードしてご使用ください。
※更新前の申出書様式を使っていただいても結構です。

★00短期入所超過利用申出書一式(記入例あり). [Excelファイル／399KB]
01短期入所超過利用申出書(30日超過). [PDFファイル／157KB]
02短期入所超過利用申出書(半数超過). [PDFファイル／152KB]
03短期入所超過利用申出書(理由書). [PDFファイル／125KB]
04短期入所超過利用申出書(記入例／30日超過). [PDFファイル／169KB]
05短期入所超過利用申出書(記入例／半数超過) [PDFファイル／235KB]
06短期入所超過利用申出書(理由書項目4について) [PDFファイル／161KB]

※「★00短期入所超過利用申出書一式」のExcelファイル内には、01～06の原稿が入っています。

申出の際の必要書類

1. 「 短期入所30日超過連続利用申出書 」または 「 短期入所認定有効期間の半数超過利用申出書 」
2. 「 短期入所超過利用理由書 」
3. 「 居宅サービス計画書(1)(2) 」
4. 「 サービス利用票 」※
   ※サービス利用票について
   　30日超過の場合は申し出する利用開始日から超過予定日までを含む利用月分が必要です。
   　半数超過の場合は認定有効期間開始日から超過予定日までの月のうち利用月分すべてが必要です。
   (例)30日超過　利用開始日(1日目)令和4年3月16日、超過予定日(31日目)令和4年4月15日の場合
   　　　　　　　　　　令和4年3月と令和4年4月の2か月分の利用票を提出。
   (例)半数超過　認定有効期間の開始日が令和3年7月1日、利用開始日が令和3年8月8日、
   　　　　　　　　　　超過予定日が令和4年4月27日の場合
   　　　　　　　　　　令和3年8月から令和4年4月までの9か月のうち、
   　　　　　　　　　　短期入所の利用がある月すべての利用票を提出。

申出の際の注意事項

超過予定日の10日前までに申出書を提出してください。