介護保険認定関係資料申請書

被保険者と関わりのある事業所に介護保険認定関係資料を提供するための
申請書となります。
ご家族等が認定関係の情報を希望する場合は、高齢生きがい課　
介護認定審査係にご相談ください。

申請書

介護保険認定関係資料提供申請書 [PDFファイル／201KB]
介護保険認定関係資料提供申請書 [Excelファイル／47KB]

※令和4年6月1日より、申請者欄の事業者押印の廃止及び、被保険者との関係欄の項目を追加 いたしました。

※なお、高齢生きがい課窓口において「認定調査結果」「主治医意見書」をお渡しする際に、申請事業者の職員であることを確認させていただく場合がございますので、その際には「介護支援専門員証」または「職員証」の提示をお願いいたします。

小山市介護認定関係資料の提供に関する事務取扱要領（抜粋）

小山市介護認定関係資料の提供に関する事務取扱要領（抜粋） [PDFファイル／115KB]
申請の際は、こちらの事項を遵守することを誓約していただきます。

受付窓口

保健福祉部高齢生きがい課

郵送申請の可否

郵送での申請も受け付けております。
資料送付は簡易書留で行いますので、420円分の切手を必ず同封してください。

注意事項

本人同意欄は本人に署名していただくか、もしくは代筆で押印をいただいてください。