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介護保険認定関係資料申請書

印刷用ページを表示する更新日:2022年6月1日更新 <外部リンク>

被保険者と関わりのある事業所に介護保険認定関係資料を提供するための
申請書となります。
ご家族等が認定関係の情報を希望する場合は、高齢生きがい課 
介護認定審査係にご相談ください。

申請書

小山市介護認定関係資料の提供に関する事務取扱要領(抜粋)

受付窓口

保健福祉部高齢生きがい課

郵送申請の可否

郵送での申請も受け付けております。
資料送付は簡易書留で行いますので、420円分の切手を必ず同封してください。

注意事項

本人同意欄は本人に署名していただくか、もしくは代筆で押印をいただいてください。

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