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HPV(子宮頸がん予防)ワクチンを自費で受けた方への償還払い(払い戻し)について

印刷用ページを表示する更新日:2022年10月19日更新 <外部リンク>

国による接種の積極的勧奨差控えによりHPV(子宮頸がん予防)ワクチンの定期接種の機会を逃した方で、これまでに自費で任意接種を受けた方に対して、接種費用の償還払い(払い戻し)を実施いたします。

対象者

以下の(1)~(4)の要件をすべて満たす方

(1)令和4年4月1日時点で小山市に住民登録がある方

自己負担で接種を受けたときに小山市民ではなかった方でも、令和4年4月1日時点で小山市民であれば小山市が申請先となります。
令和4年4月1日時点で小山市以外の市区町村に住んでいた方は、その市区町村の予防接種担当窓口にお問い合わせください。

(2)平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性

(3)16歳となる年度の末日(高校1年生相当の年度の3月31日)までに、
  
サーバリックス(2価ワクチン)またはガーダシル(4価ワクチン))の接種を3回完了していない方

(4)17歳となる年度の初日(高校2年生相当の年度の4月1日)から令和4年3月31日までに、
  
自己負担でサーバリックス(2価ワクチン)またはガーダシル(4価ワクチン)の接種を受けた方

シルガード9(9価ワクチン)の接種は償還払いの対象外です。

提出書類

【必ず提出いただく書類】

以下の1~4は申請に必須の書類です。

 
  提出書類 概要
1 「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(様式第1号)」

様式は以下からダウンロードいただくか、健康増進課窓口でお渡しすることが可能です。
「申請書兼請求書(様式1号)」のPDFデータはこちら
「申請書兼請求書(様式1号)」のWordデータはこちら

2

被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)

申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)、マイナンバーカード(表面)など
3 振込先の通帳またはキャッシュカードのコピー 銀行名、支店名、口座名義、口座番号のわかる部分のコピー
4 接種記録が確認できる書類 母子健康手帳の「予防接種の記録」のぺージ、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票など(いずれもコピーで可)

上記を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)」をご提出ください。(注)
様式は以下からダウンロードいただくか、健康増進課窓口でお渡しすることが可能です。
「申請用証明書(様式2号)」のPDFデータはこちら
「申請用証明書(様式2号)」のWordデータはこちら

【なくても申請可能な書類】

以下の5の書類はなくても申請可能ですが、その場合、小山市の基準単価により償還額を決定します。

 
  提出書類 概要
5 接種費用の支払いを証明する書類の原本 領収書、明細書、支払証明書など(いずれも原本に限る)

上記以外にも、接種を受けた医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)」に接種費用が記載されている場合は、そちらをご提出いただくことも可能です。(注)
様式は以下からダウンロードいただくか、健康増進課窓口でお渡しすることが可能です。
「申請用証明書(様式2号)」のPDFデータはこちら
「申請用証明書(様式2号)」のWordデータはこちら

(注)申請用証明書(様式2号)の発行は、申請者から接種を受けた医療機関に直接ご依頼ください。ただし、申請用証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外となりますのでご了承ください。また、医療機関での記録の保存期限が過ぎている等の理由で、申請用証明書の発行ができない場合がございます。

償還(払い戻し)額

上記5の領収書等を提出できる方

自己負担した額を支給いたします。(支給上限額あり)

上記5の領収書等が用意できず提出できない方

小山市の定める基準額の支給となります。

※いずれにおいても、交通費・文書料など接種費用に含まれない金額は償還額には含まれません。

申請期間

令和4年10月1日から令和7年3月31日まで

書類の提出先(郵送可)

〒323-8686 小山市中央町1-1-1
小山市役所 健康増進課 予防接種担当 宛て

支給決定

支払いの手続きが完了しましたら、支給決定通知をお送りします。
申請からお振込みまではおよそ1~2ヶ月程度いただく予定です。予めご了承ください。

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