救急搬送証明申請書
印刷用ページを表示する更新日：2023年2月6日更新
救急搬送された方の搬送証明が必要なときに申請する書類。
本人確認のため、身分を証明できる顔写真入りの免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）等をお持ち下さい。
また、代理人の方が申請する場合には、搬送された本人の委任状（任意様式）および、代理申請者の身分を証明できる顔写真入りの免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）等をお持ち下さい。
申請書
手数料
無料です。
受付窓口
小山市消防署救急係（小山市消防本部1階）
注意事項
救急搬送証明書は、救急搬送された方が医療機関に搬送されたことを証明するものです。
＜外部リンク＞
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