介護保険認定（区分変更）申請書
介護保険のサービスを利用するためには、「介護や支援が必要である」と認定を受ける必要があります。申請書を市役所高齢生きがい課に提出することで、認定の申請を行うことができます。
申請書
介護保険認定申請書 （新規の申請・更新の申請の際に使用）
介護保険認定申請書（新規・更新） [EXCEL形式／243KB]
介護保険認定申請書（新規・更新） [PDF形式／605.79KB]
※令和8年4月1日より様式が一部変更となりました。当面は旧様式の申請書も受け付けさせていただきます。
※申請書の中に記載例も含まれております。
介護保険区分変更申請書 （現在の認定を変更したい際に使用）
※令和8年4月1日より様式が一部変更となりました。当面は旧様式の申請書も受け付けさせていただきます。
※申請書の中に記載例も含まれております。
受付窓口
保健福祉部高齢生きがい課（午前8時30分～午後5時15分）
※居宅介護支援事業所（ケアマネジャーの事業所）等から代行申請を行ってもらうこともできます。
申請に必要なもの
- 65歳以上の方は介護保険被保険者証
- 40歳から64歳までの方は医療保険の加入状況を確認できるもの
- かかりつけの医療機関・医師名が分かるもの
郵便での申請
遠方にお住まいなどの理由で窓口にお越しいただくことが難しい方は、郵送でも申請を受付いたします。
郵送の際は記入漏れが無いようご注意ください。（記入漏れがありますと申請書を受理できない場合がございます）
送付先
323-8686
栃木県小山市中央町1丁目1番1号
小山市役所 高齢生きがい課 介護認定審査係