短期入所超過利用の申出について

短期入所の「 30日超過連続利用」および「認定有効期間のおおむね半数を超える利用」を行うときに、こちらの申出書を高齢生きがい課まで提出してください。

申出書ダウンロード

※「00短期入所超過利用申出書一式」のExcelファイル内には、01～04の書類が入っています。

〇短期入所30日超過連続利用

1.「短期入所30日超過連続利用申出書」

〇短期入所認定有効期間半数超過利用

1.「短期入所認定有効期間の半数超過利用申出書」

2.「居宅サービス計画書(1)(2) 」

3.「サービス利用票」※

※サービス利用票について

半数超過の場合は認定有効期間開始日から超過予定日までの月のうち利用月分すべてが必要です。
(例)認定有効期間の開始日が令和7年7月1日、利用開始日が令和7年8月8日、超過予定日が令和8年4月27日の場合
令和7年8月から令和8年4月までの9か月のうち、短期入所の利用がある月すべての利用票を提出。

超過予定日の10日前までに申出書を提出してください。

〒323-8686 栃木県小山市中央町1丁目1番1号 3階

電話番号：0285-22-9541

ファクス番号：0285-22-9543

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