介護保険認定関係資料申請書

被保険者と関わりのある事業所に介護保険認定関係資料を提供するための申請書となります。
ご家族等が認定関係の情報を希望する場合は、高齢生きがい課介護認定審査係にご相談ください。

申請書

※令和4年6月1日より、申請者欄の事業者押印の廃止及び、被保険者との関係欄の項目を追加いたしました。

※なお、高齢生きがい課窓口において「認定調査結果」「主治医意見書」をお渡しする際に、申請事業者の職員であることを確認させていただく場合がございますので、その際には「介護支援専門員証」または「職員証」の提示をお願いいたします。

申請の際は、こちらの事項を遵守することを誓約していただきます。

保健福祉部高齢生きがい課

郵送での申請も受け付けております。資料送付は簡易書留で行いますので、444円分の切手を必ず同封してください。

※令和5年10月1日より郵便料金が変更となりました。

本人同意欄は本人に署名していただくか、もしくは代筆で押印をいただいてください。

〒323-8686 栃木県小山市中央町1丁目1番1号 3階

電話番号：0285-22-9542

ファクス番号：0285-22-9543

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