介護保険認定関係資料申請書

被保険者と関わりのある事業所に介護保険認定関係資料を提供するための申請書となります。
ご家族等が認定関係の情報を希望する場合は、高齢生きがい課介護認定審査係にご相談ください。

申請書

申請書を事前に提出いただくことで後日高齢生きがい課窓口にて資料を提供させていただきます。
※即日提供は実施しておりませんのでご了承ください。

提供時に身分証（職員・社員証又は介護支援専門員証）の提示をお願いいたします。
※身分証の提示がない場合は提供できませんのでご了承ください。

申請の際は、こちらの事項を遵守することを誓約していただきます。

保健福祉部高齢生きがい課

郵送での申請も受け付けております。下記同封のうえ高齢生きがい課介護認定審査係まで郵送してください。

1．介護保険認定関係資料提供申請書
2．身分証（職員・社員証又は介護支援専門員証）の写し
3．切手460円分（簡易書留での郵送のため）

申請書内の本人同意欄はご本人に署名いただくか、もしくは記名押印のうえ提出をお願いいたします。

〒323-8686 栃木県小山市中央町1丁目1番1号 3階

電話番号：0285-22-9542

ファクス番号：0285-22-9543

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なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。

なお、ご意見・ご感想等がございましたら、「メールでお問い合わせをする」に必要事項を記載のうえ、送信ください。