介護保険認定（区分変更）申請書
介護保険のサービスを利用するためには、「介護や支援が必要である」と認定される必要があります。申請書を市役所高齢生きがい課に提出することで、認定の申請を行うことができます。
申請書
介護保険認定申請書 （新規の申請・更新の申請の際に使用）
介護保険認定申請書（新規・更新） [EXCEL形式／183.5KB]
介護保険認定申請書（新規・更新） [PDF形式／107.75KB]
※令和4年6月1日より、医療保険情報（保険者名、保険者番号、被保険者証の記号・番号・枝番）を追加いたしました。医療保険情報につきましては、記載必須ではありません。必須となりましたら、再度お知らせいたします。なお当面は、旧様式の申請書も受け付けさせていただきます。
※令和3年9月1日より代行申請事業所の押印が不要となります。
※記載例は申請書の中に含まれております。
介護保険区分変更申請書 （現在の認定を変更したい際に使用）
介護保険区分変更申請書（変更） [EXCEL形式／123.5KB]
介護保険区分変更申請書（変更） [PDF形式／329.61KB]
※令和4年6月1日より、医療保険情報（保険者名、保険者番号、被保険者証の記号・番号・枝番）を追加いたしました。。医療保険情報につきましては、記載必須ではありません。必須となりましたら、再度お知らせいたします。なお当面は、旧様式の申請書も受け付けさせていただきます。
※令和3年9月1日より代行申請事業所の押印が不要となります。
※記載例は申請書の中に含まれております。
受付窓口
保健福祉部高齢生きがい課
受付時間
午前8時30分～午後5時15分
郵送申請の可否
直接窓口までお持ちください。
ただし、お越しいただくのが難しい方については郵送でも申請を受付いたします。
郵送の際は、申請書の連絡先の欄に記入漏れが無いようにしてください。
※記入漏れがありますと、申請を受理できない場合がございます。
送付先
323-8686
栃木県小山市中央町1丁目1番1号
小山市役所 高齢生きがい課 介護認定審査係
申請について
申請は本人または家族が行います。
申請に行くことができない場合などは、次のところなどに代行してもらうこともできます。
- 高齢者サポートセンター（小山市地域包括支援センター）
- 在宅介護支援センター
- 居宅介護支援事業者（ケアプラン作成事業者）
注意事項
- 本人氏名欄は、必ず直筆で記入してください。（代筆可）
- 申請の際には、介護保険被保険者証をお持ちください。
- 40歳から64歳までの方は、医療保険の保険証をお持ちください。