高齢者

徘徊高齢者見守りシールの交付

• （様式第1号）小山市徘徊高齢者等見守りシール交付申請書および記入例 [PDF形式／614.69KB]
• （様式第3号）小山市徘徊高齢者等見守りシール交付事業変更（廃止）届および記入例 [PDF形式／582.58KB]

サービス付き高齢者向け住宅に係る減額申告

• サービス付き高齢者向け住宅に係る固定資産税減額申告書 [PDF形式／93.77KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDF形式／76.55KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [WORD形式／42KB] 

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDF形式／116.17KB]
• 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [WORD形式／46KB] 

小規模多機能型居宅介護 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 小規模多機能型居宅介護 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDF形式／123.2KB]
• 小規模多機能型居宅介護 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [WORD形式／46.5KB] 

介護保険認定申請書 （新規の申請・更新の申請の際に使用）

• 介護保険認定申請書 [EXCEL形式／190KB]
• 介護保険認定申請書 [PDF形式／513.23KB] 

介護保険区分変更申請書 （現在の認定を変更したい際に使用）

• 介護保険区分変更申請書 [EXCEL形式／123.5KB]
• 介護保険区分変更申請書 [PDF形式／329.61KB] 

介護保険 被保険者証等 送付先変更届

• 介護保険被保険者証等送付先変更届 [PDF形式／8.74KB]
• 介護保険被保険者証等送付先変更届 [WORD形式／42KB] 

交通事故等が原因で介護が必要になったら（第三者行為求償）

• 委任状 [EXCEL形式／15.14KB]
• 事故発生状況報告書 [EXCEL形式／48KB]
• 第三者行為による傷病届 [EXCEL形式／38KB]
• 同意書 [EXCEL形式／29KB]