新型コロナワクチンを接種した証明書発行の受付をしております。
海外用と国内用の2種類ございます。使用用途をご確認の上、申請をお願いいたします。
※下記をクリックすると該当箇所に移動します。
(1)電子証明書の交付について
※マイナンバーカードを利用した接種証明アプリでの発行サービスは終了しました。
(2)海外用 接種証明書について(ワクチンパスポート)
対象者
- 接種日時点で小山市に住民票のある方
- 海外渡航の際に証明書を必要とされる方
申請・発行方法(海外用の証明書)
申請方法 | 申請内容 | 交付方法 | 証明書 |
---|---|---|---|
郵送申請 | 必要書類を下記住所へお送りください。 | 紙での交付 | |
窓口申請 | 必要書類をご準備いただき、小山市役所3階 健康増進課 窓口までお越しいただき申請してください。 |
|
紙での交付 |
接種日に住民票が小山市に所在の場合のみ発行いたします。1回目から3回目の接種が異なる所在地だった場合は、所在のあった自治体へご確認ください。
ワクチンパスポートが利用可能となる国・地域及び緩和措置については、必ず外務省HPをご確認ください。
外務省HP:外務省 海外安全ホームページ|新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置 (mofa.go.jp)<外部リンク>
必要書類(海外用の証明書)
下記の書類を窓口または郵送にて、ご提出ください。
- 予防接種証明 交付申請書 [PDF形式/67.91KB]
- 旅券(パスポートの写し)
- 接種券の写し(接種券番号が分かるもの) ※1回目から2回目の方のみ
- 接種済証か接種記録書の写し
- 本人確認書類の写し(※返送先住所が記載されたもの)(運転免許証、健康保険証等)
場合により必要な書類 - 返信用封筒 ※宛名と切手の貼付をお願いいたします。(A4サイズのため、長3封筒・84円切手)(郵送交付の場合)
- 旧姓・別姓・別名の確認書類の写し
- 委任状(※本人以外が申請する場合、必須となります) [PDF形式/302.62KB]
書類の郵送先
〒323-8686
栃木県小山市中央町1-1-1 小山市役所3階
健康増進課 保健予防係 ワクチン接種証明書担当 宛
(3)国内用 接種証明書について(接種済証)
対象者
- 接種日時点で小山市に住民票のある方
- 接種済証を紛失、破損された方(下記1、2をお持ちの方は申請不要です。)
新型コロナウイルスワクチンを接種した証明は、下記1、2により接種済みであることを示すことができますので申請して証明書を取得していただく必要はありません。
1.新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)
こちらが予防接種済証となります。(接種時に発行)
- 【1回目から2回目までの方】
- 【3回目の方】
(参考)新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時) [PDF形式/376.44KB]
必ず大切に保管してください。
2.新型コロナワクチン接種記録書
接種券付き予診票で接種された方(医療従事者等)の記録書となります。(接種時に発行)
- 【1回目から3回目までの方】
申請・発行方法(国内用の証明書)
申請方法 | 申請内容 | 交付方法 | 証明書 |
---|---|---|---|
郵送申請 | 必要書類を下記住所へお送りください。 | 紙での交付 | |
窓口申請 | 必要書類をご準備いただき、小山市役所3階 健康増進課 窓口までお越しいただき申請してください。 |
|
紙での交付 |
接種日に住民票が小山市に所在の場合のみ発行いたします。1回目から3回目までの接種が異なる所在地だった場合は、所在のあった自治体へご確認ください。
必要書類(国内用の証明書)
下記の必要な書類をご準備いただき健康増進課窓口に直接申請してください。
- 予防接種証明 交付申請書 [PDF形式/67.91KB]
- 本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバー等)の写し
- (代理人が申請する場合のみ):委任状(国内) [PDF形式/103.71KB]、 代理人の本人確認書類の写し
- (医療従事者等で接種済証が必要な方のみ):接種記録書の写し
- (郵送での交付希望の方のみ):返信用封筒(送付分の切手を貼付し宛先記載)
※宛先は本人確認書類で確認できる住所に限る
※接種済証はA4サイズ1枚です。長3封筒の場合は84円切手を貼付してください。
郵送の場合は、窓口での申請同様(1)から(5)の必要な書類を健康増進課へ郵送してください。
書類の郵送先
〒323-8686
栃木県小山市中央町1-1-1 小山市役所3階
健康増進課 新型コロナウイルスワクチン接種対策チーム ワクチン接種証明書担当 宛
(4)接種証明書のコンビニ交付について
※接種証明書のコンビニでの交付サービスは終了しました。
リンク
- 厚生労働省 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(接種証明書)について
発行可能な自治体及びコンビニを確認することができます。 - マイナンバーカード総合サイト
マイナンバーカードについてはこちら