児童発達支援・放課後等デイサービスを受けるための申請様式を掲載します。
サービスの概要
障がいのあるお子さんや、医師等に療育が必要と判断されたお子さんに対して、日常生活における基本的な動作の指導や集団生活への適応訓練などを実施します。
サービスの種類
児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問支援
利用対象者
市の健診や医療機関において、療育が必要とされた児童。または、各種障害者手帳を所持している児童。
申請するサービスによって異なる場合がありますので、詳細は担当部署までお問い合わせください。
申請書の様式（標準様式）
※申請するサービスの種類によっては、下記以外に書類が必要な場合があります。
今までにサービスを利用したことがなく、新規に申請される方
申請書類は以下のとおり。
- サービス支給申請書 [WORD形式／37.25KB] サービス支給申請書 [PDF形式／223.3KB]
- 世帯状況・収入／同意書（両面） [WORD形式／25.09KB] 世帯状況・収入／同意書（両面） [PDF形式／397.5KB]
- 計画相談支援支給申請書（両面） [WORD形式／34.85KB] 計画相談支援支給申請書（両面） [PDF形式／140.87KB]
- 支援台帳（サービス利用） [EXCEL形式／61.85KB] 支援台帳（サービス利用） [PDF形式／254.37KB]
- モニタリング同意書 [WORD形式／30.5KB] モニタリング同意書 [PDF形式／121.48KB]
※サービスの利用にあたっては、通所先の事業所を決めていただくほかに、相談支援事業所との契約及び面談が必要となるため、申請から利用まで標準で3か月程度かかります。
今までサービスを利用しており、更新される方
有効期限のおよそ3か月前に、申請書類を郵送でお送りします。
申請書類は以下のとおり。
- サービス支給申請書（更新） [WORD形式／37.25KB] サービス支給申請書（更新） [PDF形式／223.3KB]
- 世帯状況・収入／同意書（両面）（更新） [WORD形式／25.09KB] 世帯状況・収入／同意書（両面）（更新） [PDF形式／397.5KB]
- 計画相談支援支給申請書（更新） [WORD形式／34.85KB] 計画相談支援支給申請書（更新） [PDF形式／140.87KB]
- モニタリング同意書（更新） [WORD形式／30.5KB] モニタリング同意書（更新） [PDF形式／121.48KB]
現在利用しているサービスの支給量を変更したい方
サービス支給変更申請書 [Wordファイル／33KB]/サービス支給変更申請書 [PDFファイル／204KB]
※必ずご自身の契約している相談支援事業所と相談してください。変更には、相談支援事業所が作成する障害児支援利用計画の変更が必要です。
受給者証の記載変更（氏名・住所）／再交付
- 申請内容変更届出書 [PDF形式／133.33KB] 申請内容変更届出書 [WORD形式／25.38KB]
- 受給者証再交付申請書 [WORD形式／30.36KB] 受給者証再交付申請書 [PDF形式／134.45KB]
事業所に上限額管理を依頼したい方
※利用者記載部分と、事業所記載部分があります。
関連項目
事業所一覧などは「小山市障がい者福祉ガイド」に掲載しております。最新の情報については、担当部署に直接お問い合わせください。