• 【ID】P-3986
  • 【更新日】2024年6月1日
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障がい福祉サービス(自立支援給付)申請書について

障害者総合支援法に基づく福祉サービスを受けるための申請書様式を掲載します。

サービスの種類

  • 居宅介護
  • 重度訪問介護
  • 同行援護
  • 行動援護
  • 短期入所
  • 療養介護
  • 生活介護
  • 施設入所支援
  • 地域移行支援
  • 地域定着支援
  • 就労定着支援
  • 自立訓練
  • 就労移行支援
  • 就労継続支援A型
  • 就労継続支援B型
  • 共同生活援助(グループホーム)

利用条件

各種障害者手帳・自立支援医療費(精神通院)受給者証・特定医療費(指定難病)受給者証を所持している方など。

申請するサービスによって異なる場合がありますので、詳細は担当部署までお問い合わせください。

申請書の様式(標準様式)

※入所系のサービスなど、申請するサービスの種類によっては、下記以外に書類が必要な場合があります。

今までにサービスを利用したことがなく、新規に申請される方

申請書類は以下のとおり。

※サービスの利用にあたっては、「市役所からの訪問調査」と「相談支援事業所との契約及び面談」の両方が必要となるため、申請から利用まで標準で3か月程度かかります。

今までサービスを利用しており、更新される方

有効期限のおよそ3か月前に、申請書類を郵送でお送りします。

申請書類は以下のとおり。

現在利用しているサービスの支給量を変更したい方

※必ずご自身の契約している相談支援事業所と相談してください。変更には、相談支援事業所が作成するサービス等利用計画の変更が必要です。

受給者証の記載変更(氏名・住所)/再交付

事業所に上限額管理を依頼したい方

※利用者記載部分と、事業所記載部分があります。

関連項目

小山市障がい児者基幹相談支援センターについて

児童発達支援・放課後等デイサービスの申請書について

障がい者福祉ガイドについて

事業所一覧などは「小山市障がい者福祉ガイド」に掲載しております。最新の情報については、担当部署に直接お問い合わせください。

このページの内容に関するお問い合わせ先

福祉総務課 障がい支援係

〒323-8686 小山市中央町1丁目1番1号 2階

電話番号:0285-22-9629

ファクス番号:0285-24-2370

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