障害者総合支援法に基づく福祉サービスを受けるための申請書様式を掲載します。
サービスの種類
- 居宅介護
- 重度訪問介護
- 同行援護
- 行動援護
- 短期入所
- 療養介護
- 生活介護
- 施設入所支援
- 地域移行支援
- 地域定着支援
- 就労定着支援
- 自立訓練
- 就労移行支援
- 就労継続支援A型
- 就労継続支援B型
- 共同生活援助（グループホーム）
利用条件
各種障害者手帳・自立支援医療費（精神通院）受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証を所持している方など。
申請するサービスによって異なる場合がありますので、詳細は担当部署までお問い合わせください。
申請書の様式（標準様式）
※入所系のサービスなど、申請するサービスの種類によっては、下記以外に書類が必要な場合があります。
今までにサービスを利用したことがなく、新規に申請される方
申請書類は以下のとおり。
- サービス支給申請書 [WORD形式／35.39KB] サービス支給申請書 [PDF形式／476.57KB]
- 世帯状況・収入／同意書 [WORD形式／23.64KB]世帯状況・収入／同意書 [PDF形式／395.53KB]
- 計画相談支援支給申請書（両面） [WORD形式／34.12KB] 計画相談支援支給申請書（両面） [PDF形式／125.83KB]
- 支援台帳（サービス利用） [PDF形式／254.37KB] 支援台帳（サービス利用） [EXCEL形式／61.85KB]
- モニタリング同意書 [WORD形式／30.5KB] モニタリング同意書 [PDF形式／121.48KB]
※サービスの利用にあたっては、「市役所からの訪問調査」と「相談支援事業所との契約及び面談」の両方が必要となるため、申請から利用まで標準で3か月程度かかります。
今までサービスを利用しており、更新される方
有効期限のおよそ3か月前に、申請書類を郵送でお送りします。
申請書類は以下のとおり。
- サービス支給申請書（更新） [WORD形式／35.39KB] サービス支給申請書（更新） [PDF形式／476.57KB]
- 世帯状況・収入／同意書（更新） [WORD形式／23.64KB] 世帯状況・収入／同意書（更新） [PDF形式／395.53KB]
- 計画相談支援支給申請書（両面）（更新） [WORD形式／34.12KB] 計画相談支援支給申請書（両面）（更新） [PDF形式／125.83KB]
- サービス受給者証
- モニタリング同意書（更新） [WORD形式／30.5KB]モニタリング同意書（更新） [PDF形式／121.48KB]
現在利用しているサービスの支給量を変更したい方
※必ずご自身の契約している相談支援事業所と相談してください。変更には、相談支援事業所が作成するサービス等利用計画の変更が必要です。
受給者証の記載変更（氏名・住所）／再交付
- 申請内容変更届出書 [WORD形式／32.76KB] 申請内容変更届出書 [PDF形式／134.96KB]
- 受給者証再交付申請書 [WORD形式／35.7KB] 受給者証再交付申請書 [PDF形式／135.37KB]
事業所に上限額管理を依頼したい方
※利用者記載部分と、事業所記載部分があります。
関連項目
事業所一覧などは「小山市障がい者福祉ガイド」に掲載しております。最新の情報については、担当部署に直接お問い合わせください。