給水装置工事申込書
給水装置工事を実施する際に必要な申請書類です。小山市水道事業においても、令和7年4月から県内統一様式の使用を開始します。なお、給水装置工事申込書は、A3上質紙・a判連量86.5kg又は同等品での提出をお願いします。
- 給水装置工事申請書 [EXCEL形式／118.79KB]
- 給水装置工事申込書 [PDF形式／124.95KB]
- 給水装置工事申請書（記載例） [PDF形式／449.76KB]
- 土地・家屋使用承諾書、給水支管設置承諾書 [PDF形式／82.47KB]
- 給水装置工事設計変更届 [PDF形式／89.37KB]
- 代理人・管理人届 [PDF形式／171.82KB]
今後の運用について
現在使用している旧様式について、令和7年4月1日から令和8年12月31日の期間は併用可能とし受付しますが、新様式へ速やかな移行をお願いします。改定スケジュールを下記に掲載いたしますので、併せてご確認をお願いします。
給水装置工事申込書に関するご質問は、下記の連絡先までご連絡ください。
連絡先：上下水道お客様センター 電話番号0285-23-0368
給水装置所有者変更届
不動産の売買に伴う給水装置所有者の変更の際に提出ください。
郵送で送付される場合は、対象箇所の位置図を添付ください。
提出者と新所有者が異なる場合、「給水装置の所有者変更」に関する手続きが委任されたことがわかる委任状をご提出いただきます。
また、委任状について様式は定めませんが、下記を記入し、ご提出ください。
- 委任した日付
- 受任者（委任された方＝提出者）の住所
- 受任者の記名
- 受任者の電話番号
- 上記受任者に「給水装置の所有者変更の件を委任」した旨がわかる文章
- 委任した本人（委任者＝新所有者）の住所
- 委任した本人の署名捺印（企業の場合は記名＋押印でも可）
- 委任した本人の電話番号
なお、新所有者から給水装置工事を委任された小山市指定給水装置工事事業者については、給水装置工事申込書にて委任されているため、給水装置工事に伴う給水装置所有者変更届に別途委任状は必要ありません。
※署名とは…本人が自筆（自ら書き記す）すること
※記名とは…自筆以外の方法で記入すること
記入終わりましたら上下水道お客様センターへご提出もしくは、下記宛先までお送りください。
〒323－8686
小山市中央町1丁目1番1号
小山市水道事業 上下水道施設課 水道施設係 宛
給水装置所有者変更届に関するご質問は、下記の連絡先までご連絡ください。
連絡先：上下水道お客様センター 電話番号0285-23-0368