介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算の実績報告について（地域密着型サービス事業所・介護予防日常生活支援総合事業所共通）

令和4年度に介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の算定の届け出をしている事業者は、下記の様式にて実績報告書の提出をお願いいたします。

【注意点】★★★必ずはじめにお読みください。★★★

※令和4年度の上記加算の計画書を提出された全ての事業者が実績報告をする必要があります。

サービス提供がない等の理由で加算取得実績がなかった場合及び年度途中で事業所の廃止・休止をした場合、いずれにおいても実績報告が必要になりますので、ご留意ください。

基準額1、2、3が計画書の金額から修正が必要になった場合は、実績報告書様式（様式3－1）の(7)「その他」に、変更前後の基準額と合理的な理由を記載してください。

小山市役所高齢生きがい課
〒323－8686
栃木県小山市中央町1－1－1

※受領印を押印した写しをご希望の場合は、（1）受領印を要する書式の写し、（2）切手貼付の返信用封筒（郵送の場合）が必要です。

令和5年7月31日（月曜日）※当日消印有効

〒323-8686 栃木県小山市中央町1丁目1番1号 3階

電話番号：0285-22-9541

ファクス番号：0285-22-9543

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